本文へ移動

お問い合わせ

お問い合わせフォーム

お問い合わせいただくにあたり

■お問い合わせの際は「個人情報保護方針」をお読みになり、同意のうえお問い合わせください。
 お問い合わせいただいた内容は、当施設内でのみご利用させていただきます。
 なお、ご相談内容について、秘密は厳守いたします。

■メールの確認は、月曜日~土曜日の9:00~17:00の間にさせて頂いております。
 回答・確認に時間がかかる場合があります。
 初回相談やお急ぎの方は、お電話にてお問い合わせください。
 
 
 (お問い合わせ先) 医療法人共生会 介護老人保健施設光の森 TEL:024-956-8100

入力に関してのご注意

(1)※印は必須項目です。必ず入力してください。
(2)カタカナはすべて全角で入力してください。
(3)電話番号欄には、必ず連絡の取れる電話番号(自宅もしくは携帯電話)をご入力ください。
(4)入力が終わりましたら、フォーム下の「内容確認」をクリックしてください。
(5)内容確認画面が開きますので、入力内容を確認後「送信」をクリックして完了です。
お名前 ※必須
例)山田 太郎
フリガナ ※必須
(全角カタカナ)
例)ヤマダ タロウ
郵便番号 ※必須
例)012-3456
都道府県 ※必須
市区町村 ※必須
番地・屋号等 ※必須
電話番号 ※必須
例)012-345-6789 ※携帯電話可
メールアドレス ※必須


※確認のためもう一度入力してください。
ご希望の返信先 ※必須
お問い合わせ内容 ※必須
TOPへ戻る